Компенсация ущерба в медицинских спорах. Расходы на лечение, реабилитацию, лекарственные препараты. Учет доступа к услугам в системе ОМС при оценке судом причинно-следственной связи

Реальный ущерб в спорах с медицинскими организациями о дефектах медицинской помощи охватывает две основные группы: расходы, уже понесённые пациентом (на лечение, лекарства, повторные операции, экспертизы), и расходы, которые предстоит произвести для восстановления здоровья (будущие корректирующие вмешательства, реабилитация).

Ключевая особенность – реальный ущерб подлежит взысканию независимо от компенсации морального вреда, при этом бремя доказывания отсутствия своей вины лежит на медицинской организации, а расходы на платное исправление дефекта подлежат возмещению. Вопросы о доступе к бесплатному лечению, рассматриваются в каждом деле индивидуально.

Например:Апелляционное определение Нижегородского областного суда от 20.10.2015 по делу N 33-10733/2015

В апелляционной жалобе представителем ответчик поставлен вопрос об отмене решения суда как незаконного и необоснованного, постановленного с нарушением норм материального права, при несоответствии выводов суда обстоятельствам дела, а также при неправильном определении обстоятельств, имеющих значение для дела. В обоснование доводов жалобы заявитель указал, что медицинских показаний для проведения пластической операции у истца не имелось. Представленная истцом выписка из медицинского учреждения, свидетельствует лишь о наличии у истца дефектов носа, а не о необходимости проведения такого вида операции. Истцом не представлено доказательств обращения за необходимой медицинской помощью в рамках обязательного медицинского страхования, то есть бесплатно, в связи с чем, по мнению заявителя в действиях истца усматривается злоупотребление правом. Кроме того, заявитель полагает, что суд необоснованно отказал в удовлетворении заявленного представителем ответчика ходатайства о привлечении к участию в деле специалиста, что повлекло неполное выяснение обстоятельств дела и привело суд к преждевременным выводам

Суд указанные доводы отклонил, как исследованные судом первой инстанции.

Однако существует и иная практика, когда вопросы расходов лежат в призме доступа услуг по системе ОМС.

Например: Апелляционное определение Суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 16.02.2023

В соответствии с пунктом 27 Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Таким образом, расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению в пользу потерпевшего лишь при наличии одновременно двух условий: во-первых, потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода; во-вторых, потерпевший не имеет права на их бесплатное получение.

Таким образом всё будет зависеть от переменных и доказательств согласно разъяснения Верховного суда. Необходимо доказывать фактический доступ к лечению, сквозь призму качества и своевременности

Какие примеры реального ущерба можно привести?

Расходы на лечение (повторные операции, процедуры, консультации) – в том числе: стоимость повторной пластической операции по исправлению дефекта, лазерной шлифовки рубцов, аппаратных процедур, врачебного наблюдения или, например расходы на спортивные предметы, которые необходимы для реабилитации и в каждом отдельном случае, если не доказать связь между ущербом и последствиями, компенсации не будут взысканы.

Например: решение Пушкинского городского суда Московской области от 31.10.2024 N 2-160/2024

В связи с последствиями травмы кистей пациенту были показаны расходы (эспандер кистевой и мячи массажные разного диаметра). Указанные расходы обусловлены характером самой травмы, необходимостью реабилитации в связи с травмой, то есть находятся с повреждениями кистей в прямой причинно-следственной связи.

Установленные дефекты оказания медицинской помощи не повлекли за собой каких-либо последствий, то есть не требовали каких-либо дополнительных расходов на их устранения. Соответственно указанные расходы были показаны в связи с перенесенной травмой и не показаны в связи с установленными дефектами медицинской помощи.

Последствия травмы кистей рук в виде правильно сросшегося перелома (клинически) 4 пястной кости левой кисти какими-либо функциональными нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата в настоящее время не сопровождаются.

Соответственно какой-либо медицинской помощи пациенту в настоящее время не требуется. Поэтому вопрос в части стоимости не подлежит ответу.

• Приобретение лекарств и медицинских препаратов – антибиотики при инфицировании, обезболивающие, регенеративные препараты.

Например:Апелляционное определение Московского областного суда от 15.11.2023 по делу N 33-18556/2023

Из пункта 3.6 Анализа результатов исследования заключения комиссии экспертов (судебно-медицинская экспертиза по материалам дела) следует, что из заявленных пациентом расходов на лечение взысканию с подлежат подтвержденные документально расходы на лечение (медицинские услуги и лекарственные препараты), которое было показано истцу в связи с допущенными ответчиком дефектами оказания медицинской помощи и не могли быть получены истцом бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 32 812 руб. 49 коп. (пункт 3.6.1, таблица N 1 "Медицинские услуги"; пункт 3.6.2, таблица N 2 "Лекарственные препараты и медицинские изделия")

Из заключения комиссии экспертов следует также, что в связи с допущенными ответчиком дефектами оказания медицинской помощи, пациент, находился на листке нетрудоспособности. Иные периоды нетрудоспособности истца в причинной связи с допущенными ответчиком дефектами оказания медицинской помощи не состоят.

Вместе с тем, важно установить, что назначение схожих по своему действию препаратов судами не рассматриваются как дефекты оказания медицинской помощи, критически влияющие на ситуацию.

Например:Апелляционное определение Белгородского областного суда от 21.05.2024 N 33-2741/2024

Судебная коллегия соглашается с указанным выводом суда первой инстанции об отсутствии оснований для взыскания с ответчиков в пользу истцов вышеуказанных расходов, так как выявленные дефекты оказания медицинской помощи (ненадлежащее заполнение документов, неоформление отказа от госпитализации, нарушение времени доезда скорой медицинской помощи, назначение схожих по фармакологическому действию препаратов, ненадлежащей клинической оценки имеющейся у пациента патологии, при том, что в целом лечение было проведено верно в соответствии с тяжестью заболевания пациента) не состоят в причинной связи с наступившими последствиями в виде смерти.

• Дополнительное питание – при необходимости специальной диеты в период восстановления.

Однако, важно понимать, что при оценке такого рода ущерба - вопрос причинно-следственной связи и её характера - не отменяется и более того, суды обращают внимание на её характер и не существует практика отказа во взыскании при отсутствие прямой причинно-следственной связи.

Например: апелляционное определение Свердловского областного суда от 09.06.2023 по делу N 2-3/2023(33-7340/2023)

Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В рассматриваемом случае, поскольку прямой причинно-следственной связи между какими-либо дефектами оказания медицинской помощи пациенту (ребенку) и заявленным вредом здоровью пациента (появление нового заболевания), как и самих дефектов оказания медицинской помощи в части диагностики, лечения и реабилитации пациента (ребенка) не выявлено. То оснований для компенсации заявленных расходов на компьютерную томографию, костыли и реклонатор для осанки, дополнительное питание и проезд, а также утраченного матерью ребенка заработка при нахождении с ребенком на листке нетрудоспособности не имеется.

• Посторонний уход – расходы на сиделку, медсестру или помощь родственников, если пациент временно утратил способность к самообслуживанию. Вместе с тем, также во главу угла будет поставлен вопрос о причинно-следственых связях

Например:Апелляционное определение Архангельского областного суда от 18.10.2018 N 33-6837/2018

Заключением страховой медицинской организации подтверждено наличие дефектов при оказании медицинской помощи, что является основанием для взыскания компенсации морального вреда. Оказываемого в стационаре ухода за больной было недостаточно, в связи с чем истец вынуждена была понести дополнительные расходы по оплате ухода.

Представитель ответчика исковые требования не признал, представил отзыв на исковое заявление. Полагал, что смерть пациента не находится в причинно-следственной связи с оказанием ей медицинской помощи. Просил в иске отказать.

Результат рассмотрения дела: родственнику пациента отказано в удовлетворении иска

• Протезирование – если потребовались импланты, протезы или иные восстанавливающие изделия.

Вместе с тем, важно отметить, что даже при наличии последствий в виде дефектов речи, в связи с медицинским (стоматологическим) вмешательством, важно доказывать связь между лечением и именно этими последствиями.

Например:Апелляционное определение Архангельского областного суда от 18.10.2018 N 33-6837/2018

Отказывая в удовлетворении требований истца о взыскании с обоих ответчиков денежных средств, уплаченных за устранение дефектов и недостатков оказанных стоматологических услуг ненадлежащего качества, и денежных средств для оплаты дальнейшего устранения дефектов и стоматологических услуг ненадлежащего качества, в обоснование чего истец ссылалась на то, что из-за ненадлежащего оказания стоматологических услуг у нее усугубились дефекты речи, а также ее лечение было длительным и болезненным, суд первой инстанции исходил из того, что истцом не представлено доказательств наличия причинно-следственной связи между появлением или ухудшением дефектов речи и стоматологическим лечением, осуществленным ответчиками, при этом длительность лечения, как и претерпевание пациентом боли во время лечения не свидетельствует о наличии дефектов лечения, а представленные истцом документы о прохождении после лечения у ответчиков лечения в иных клиниках, в которых ею было уплачена денежная сумма в размере 314086 рублей, судом первой инстанции не приняты во внимание в отсутствие объективных доказательств о необходимости истца после прохождения лечения, обращения в другие клиники для устранения дефектов и недостатков оказанных стоматологических услуг ненадлежащего качества

• Санаторно-курортное лечение – если оно рекомендовано для реабилитации.

И вместе с тем, снова вопрос о связях будет актуальным и на этот вопрос будут отвечать эксперты.

Например: Апелляционное определение Пермского краевого суда от 29.08.2023 N 33-8862/2023

Судом обоснованно сделан вывод о том, что в отсутствие условий наступления ответственности: противоправное поведение причинителя вреда, наступивший вред, причинно-следственная связь между действиями причинителя вреда и наступившими вредоносными последствиями, оснований для удовлетворения требований о взыскании убытков, связанных с оплатой расходов на оплату медицинских услуг, дополнительных манипуляций и медикаментозного лечения по устранению инфекции в клиниках, приобретению ортеза на коленный сустав, ортезной терапии, медикаментозного лечения и лекарственных препаратов, проведенного МРТ-исследования, а также расходов на санаторно-курортное лечение и транспортные расходы к месту нахождения санатория, не имеется, из заключения судебно-медицинской экспертизы следует, что дефектов оказания медицинской помощи в клинике ответчика при лечении пациента, которые бы могли привести к его заражению с последующим развитием заболевания правого коленного сустава, не установлено, то есть причинно-следственной связи между действиями ответчика и развитием у истца заболевания правого коленного сустава ввиду заражения, не имеется, сами по себе проведенные манипуляции ответчиком не могли привести к заражению, поэтому в отсутствие виновных действий ответчика оснований для взыскания с него убытков, заявленных истцом, суд первой инстанции обоснованно не усмотрел.

• Приобретение специальных транспортных средств – при стойких нарушениях функций организма.

Однако, суд также оценивает доступ к средства по программам ОМС. В ранее упомянутом деле (Апелляционное определение Суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 16.02.2023) требования были мотивированы тем, что у пациентки родился сын. В результате допущенных дефектов при оказании медицинской помощи при родах, сыну истца установлена инвалидность. Заключением бюро установлено нарушение функции опорно-двигательного аппарата, вызывающее необходимость использования кресла коляски, способность передвижения - вторая степень ограничения. Срок инвалидности установлен до 2034 года. Вина ответчика в причинении вреда здоровью подтверждается решением Нижневартовского городского суда. В связи причинением вреда здоровью сын истца вынужден проходить лечение в медицинских учреждениях, расходы на лечение составили 383 789 рублей. На основании ст. 1085 ГК РФ просит взыскать указанные расходы с ответчика. Однако ссылаясь на постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" суд отказал во взыскании расходов.

В каждом из этих примеров отдельно нужно будет доказывать наличие дефектов оказания медицинской помощи, последствий и их тяжесть и причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и такими последствиями и её характер (прямая или косвенная).

Если причинно-следственная связь будет установлена как косвенная или прямая, тогда реальный ущерб подлежит компенсации. В практике чаще превалируют случаи, когда реальный ущерб компенсируют только при наличии прямой причинно-следственной связи, например, взыскивая расходы на лечение близкого родственника, как указано в примера в настоящей статье.

В каждом отдельном случае нужно будет получать развернутое заключение специалиста, правильно ставить вопросы, оценивать итоговое заключение и работать с ним как с процессуальным доказательством. Правильная интерпретация применения соответствующего заключения — ключ к победе в судебном процессе по такой категории дел. Суд в 99% случаев будет назначать экспертизу, когда в деле нет заключения специалиста или экспертизы в рамках проверки сообщения о преступлении, ведь согласно ст.79 Гражданского процессуального кодекса "При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знанийв различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам"